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Voyageurs signifie partenaires ou personnes à charge

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Date de naissance Mois

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époux(se) signifie quelqu'un avec qui on est légalement marié, ou avec qui on vit et qui est publiquement représenté comme un époux(se). Enfant signifie votre fils ou votre fille célibataire et à charge, ou vtore petit-enfant de moins de vingt et un (21) ans ou, s'il est étudiant à temps plein, de moins de vingt-six (26) ans. De plus, un fils ou une fille célibataire et à charge de tout âge, s'il est mentalement ou physiquement handicapé.

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Vérifier l'éligibilité à l'assurance

Pour

All questions are asked from the perspective of application date.

Vérifier l'éligibilité à l'assurance — BMO page 1

Oui Non

Are you travelling contrary to medical advice?

Oui Non

Do you require kidney dialysis?

Oui Non

In the past 12 months, have you used or been prescribed home oxygen for a lung condition?

Oui Non

Have you ever had, or are you awaiting a stem cell, organ, or bone marrow transplant?

Oui Non

Do you have a terminal illness for which a physician has estimated you have less than six (6) months to live?

Oui Non

Do you have metastatic cancer (cancer that has spread from the original site to another place in your body)?

J’ai lu et je comprends que si je dois répondre « oui » à l’une des questions ci-dessus, je ne suis pas admissible à ce produit d’assurance.

Vérifier l'éligibilité à l'assurance — BMO page 2

Oui Non

In the past 12 months have you been diagnosed with a new heart condition, or had an existing heart condition cause an unexpected visit to a hospital?

Oui Non

In the past 12 months have you been diagnosed with a new lung condition, or had an existing lung condition cause an unexpected visit to a hospital?

Oui Non

Retrieving data. Wait a few seconds and try to cut or copy again.

Vérifier l'éligibilité à l'assurance — BMO page 3

Oui Non

In the past 12 months have you been diagnosed or treated for cancer? (not including basal cell or squamous cell carcinoma)

Oui Non

In the past 10 years have you had any cardiovascular surgeries? (including pacemakers)

Oui Non

In the past 5 years have you been diagnosed or treated for any narrowed or blocked artery?

Oui Non

In the past 5 years have you been diagnosed or treated for any lung condition?

Oui Non

In the past 5 years have you been diagnosed or treated for a cerebrovascular accident, stroke or mini-stroke?

Vérifier l'éligibilité à l'assurance — BMO page 4

Oui Non

In the past 3 years have you been diagnosed or treated for diverticulitis or chronic bowel disease?

Oui Non

In the past 3 years have you been diagnosed or treated for kidney disease, including stones?

Oui Non

In the past 3 years have you been diagnosed or treated for diabetes, other than diabetes managed by diet and exercise?

Oui Non

In the past 3 years have you been diagnosed or treated for a pancreatic disease or disorder?

Oui Non

In the past 3 years have you been diagnosed or treated for any liver disease?

Vérifier l'éligibilité à l'assurance — BMO page 5

Oui Non

In the past 5 years have you been diagnosed or treated for Alzheimer’s, Parkinson’s or any other form of dementia?

Oui Non

In the past 5 years have you been diagnosed or treated for osteoporosis?

Oui Non

In the past 12 months have you had 2 or more bladder infections?

Vérifier l'éligibilité à l'assurance — BMO page 6

Oui Non

Are you currently taking medication for high blood pressure?

Oui Non

Are you currently taking medication for high cholesterol?

Oui Non

Have you been diagnosed with Diabetes but are currently managed by diet and exercise?

Oui Non

In the last 12 months, have you smoked tobacco, marijuana or vaped?

Oui Non

Voyagez-vous contrairement à un avis médical ?

Oui Non

Attendez-vous des tests ou des traitements d'une condition non résolue ? La référence aux tests, aux résultats de tests ou aux investigations exclut les tests génétiques.

Oui Non

Avez-vous besoin de dialyse rénale ?

Oui Non

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous utilisé ou a-t-on prescrit de l'oxygène à domicile pour une affection pulmonaire ?

Oui Non

Avez-vous déjà reçu, ou attendez-vous une greffe de cellules souches, d’organe ou de moelle osseuse ?

Oui Non

Avez-vous une maladie en phase terminale pour laquelle un médecin estime qu'il vous reste moins de six (6) mois à vivre ?

Oui Non

Avez-vous un cancer métastatique (cancer qui s’est propagé du site d'origine à une autre partie du corps) ?

J’ai lu et je comprends que si je dois répondre « oui » à l’une des questions ci-dessus, je ne suis pas admissible à ce produit d’assurance.

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Vérifier l'éligibilité à l'assurance

Pour

Au lieu d’un questionnaire médical, nous proposons une déclaration médicale qui nous permet de créer une police d’assurance voyage adaptée à vos besoins spécifiques. Nous vous demandons de déclarer toutes les conditions médicales dont vous avez reçu un diagnostic ou un traitement au cours des trois dernières années.

Remarque : Le fait de prendre un médicament pour une condition médicale est considéré comme un traitement pour cette condition.

Veuillez énumérer toutes vos affections médicales de façon complète et exacte. Fournir des renseignements erronés ou incomplets pourrait entraîner le refus d’une réclamation ou l’annulation de la police.

Score médicale

Pour

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